Que ce soit par l’entremise de notre compagnie d’assurances personnelle, des assurances de notre bureau, d’une agence de voyages ou encore des services offerts par notre carte de crédit, nous sommes nombreux à souscrire à une assurance-voyage avant de s’offrir le dépaysement tant attendu que procure le voyage.

Ce type d’assurance, pouvant couvrir la simple consultation pour un malaise mineur allant jusqu’aux frais d’hospitalisation et de rapatriement, lorsque devenus nécessaires, est généralement très aisé à obtenir et, somme toute, relativement peu dispendieux. Certaines compagnies d’assurances vont même jusqu’à offrir une couverture générale pour aussi peu que 1 $ par jour.

Toutefois, au-delà du paiement de la prime et de l’obligation de déclarer le plus fidèlement possible ses antécédents médicaux, il convient de se demander si la personne qui a souscrit à ce genre d’assurance et qui quitte le pays avec la conviction d’être remboursé pour tous les frais médicaux qu’elle pourrait encourir durant son séjour à l’étranger, n’a pas elle aussi des obligations lorsque sa condition nécessite des soins médicaux.

Récemment, la Cour supérieure a eu l’occasion d’examiner cette question dans l’affaire Berman c. Manulife Financial¹, que nous résumerons brièvement.

Les faits

En 1995, l’assuré a souscrit une police d’assurance voyage auprès de l’émetteur de sa carte de crédit afin de couvrir les frais d’hospitalisation et médicaux qu’il pourrait encourir à l’étranger. En avril 1999, il se rend par affaires à Hong-Kong en compagnie d’une de ses employées.

Dès son arrivée, le 11 avril 1999, l’assuré s’est senti incommodé et a contacté le médecin de l’hôtel afin de lui décrire ses symptômes et ce, avant même d’avoir défait ses valises. Ce dernier lui a alors recommandé de se rendre immédiatement à l’hôpital afin que des examens plus complets puissent être effectués. Il fut immédiatement hospitalisé.

Ce n’est que plus d’une semaine plus tard, soit le 19 avril, que l’assuré a avisé son assureur de son hospitalisation. Le 23 avril suivant, aux termes d’une série d’examens et de tests médicaux, un diagnostic de cancer a été posé et une première séance de chimiothérapie suivra dans les jours suivants.

Enfin, le 5 mai 1999, l’assuré a quitté Hong-Kong pour revenir à Montréal où il sera hospitalisé dès son arrivée.

Le 6 juillet 1999, après avoir étudié le dossier, l’assureur a émis un chèque à l’assuré au montant de 25 000 $ à titre de paiement maximum payable selon son interprétation de la police d’assurance. Les frais d’hospitalisation encourus par l’assuré s’élevant à la somme de 104 842,55 $, l’assuré a intenté une action le 7 janvier suivant, par laquelle il réclamait à l’assureur la différence entre les 25 000 $ déjà reçus et le montant total qu’il a dû débourser pour couvrir ses frais d’hospitalisation à l’étranger.

Dans ces circonstances, le tribunal s’est posé 3 questions, que nous nous proposons d’examiner succinctement.

L’obligation d'aviser l'assureur

Bien que la plupart des contrats d’assurance voyage contiennent des clauses semblables relativement à l’obligation de l’assuré d’aviser immédiatement son assureur lorsqu’il requiert des services médicaux à l’étranger, il convient de préciser que l’analyse effectuée par la Cour supérieure dans cette affaire repose sur l’interprétation particulière de la police d’assurance de Manulife Financial et ne saurait s’appliquer automatiquement en toute circonstance.

Ceci dit, en l’instance, la police d’assurance contenait à plusieurs endroits une mention dans laquelle on intime à l’assuré, en cas d’urgence médicale, de prendre contact immédiatement avec le centre d’assistance téléphonique de l’assureur, lequel est disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. On retrouve également cette même mention sur la carte format portefeuille remise à l’assuré.

Plus précisément, sous la rubrique Avis important, l’assureur précise que la couverture maximale stipulée dans la police ne trouvera application que dans la mesure où l’assuré a avisé l’assureur de sa condition, dès l’apparition des premiers symptômes ou encore dès le moment où est survenu la blessure et ce, avant même d’avoir consulté un médecin. Un manquement à cette obligation de la part de l’assuré permet à l’assureur de se libérer de ses obligations aux termes de la police en ne payant que 80 % des montants engagés par l’assuré, jusqu’à concurrence d’un maximum de 25 000 $.

À cet égard, le tribunal fut d’avis que la police d’assurance ne souffrait d’aucune ambiguïté, donna raison à l’assureur et valida le paiement final de la somme de 25 000$ en application de la clause précitée. En effet, considérant qu’il a attendu plus d’une semaine avant d’aviser son assureur des troubles de santé qui l’affligeaient, l’assuré a failli à son obligation contractuelle d’aviser immédiatement son assureur de toute circonstance pouvant entraîner l’application de la police d’assurance.

La capacité mentale de l'assuré au moment de son hospitalisation

Bien entendu, afin que l’assureur puisse valablement opposer à son assuré la déclaration tardive de la survenance du risque, encore faut-il qu’il soit en mesure de démontrer que l’assuré avait la capacité mentale de comprendre la situation et les facultés nécessaires pour l’en aviser.

En l’instance, considérant le fait que l’assuré a été en mesure de décrire de façon exhaustive son passé médical au médecin traitant et s’appuyant sur le témoignage non contredit de son employée qui a affirmé lui faire des rapports quotidiens sur le déroulement de leur mission commerciale, le tribunal fut d’avis que l’assuré disposait des facultés nécessaires pour comprendre qu’il devait appeler son assureur afin de l’aviser de sa condition médicale et ce, bien que certains médicaments pouvaient à certains moments affecter son état mental.

L’objet du contrat d'assurance-voyage

Afin de mieux circonscrire les obligations de chacune des parties au terme du contrat d’assurance-voyage, le tribunal s’est également penché sur l’objet de ce type de contrat.

Au terme de son analyse, le tribunal fut d’avis que l’assureur devait être impliqué dès le début dans la gestion des soins administrés à son assuré à l’étranger afin qu’il puisse y avoir une coordination entre l’assuré, le médecin traitant et la compagnie d’assurance.

L’objet de cette coordination vise à permettre à l’assureur de protéger ses droits et de déterminer, ultimement, le moment où l’assuré sera apte sur le plan médical à être rapatrié en toute sécurité afin de continuer de recevoir des soins dans son pays de résidence.

À cet égard, il est important de noter qu’en regard de la police d’assurance, l’assureur se réserve le droit, après consultation du médecin traitant et du personnel de l’hôpital, d’ordonner le rapatriement de son assuré dans son pays de résidence, tout refus de l’assuré permettant à l’assureur de se libérer de ses obligations pour le futur.

Selon le tribunal, le défaut d’aviser l’assureur crée une situation dans laquelle seuls les besoins du patient et la vision du médecin étranger sont pris en considération et ce, au détriment des droits de la compagnie d’assurance qui peut parfois avoir des intérêts divergents :

« Par conséquent, l’absence de l’assureur dès le début du processus qui se déroule à l’étranger vient fausser l’objet du contrat d’assurance qui permet normalement, d’une part, à une personne d’assurer le risque que représentent les coûts des soins médicaux et d’hospitalisation encourus à l’étranger jusqu’au moment du rapatriement, mais qui permet, d’autre part, à l’assureur de gérer ce risque de façon professionnelle, ce qu’il ne peut pas faire lorsque aucun avis ne luis est donné par l’assuré dès que le risque assurable commence à se développer. »

Enfin, il faut également mentionner qu’en l’instance, le tribunal a retenu que l’assuré préférait payer lui-même les frais de son hospitalisation pour quelques jours, évitant ainsi de voir sa prime d’assurance grimpée en raison d’une déclaration de sinistre. Espérant pouvoir retourner à ses affaires dans un délai raisonnable, l’assuré a pris un risque et a préféré se faire soigner à Hong Kong plutôt que d’aviser son assureur et de risquer de se voir rapatrier sur le champ. L’assuré avait le « droit de faire ce choix par ailleurs, mais à ses frais et non aux frais de son assureur ».

Conclusion

En définitive, il faut conclure que la mise en oeuvre du contrat d’assurance-voyage correspond à une équation à trois variables qui implique à la fois l’assuré, le médecin étranger et l’assureur. Ainsi, la compagnie qui assure ce genre de risque possède bel et bien des droits dans la gestion des soins qui seront administrés à l’étranger à ses assurés.

L’assureur pourra parfois s’immiscer dans le choix de l’établissement hospitalier où l’assuré sera traité, dans le choix de l’administration de certains traitements et surtout, dans la décision et le moment de rapatrier l’assuré dans son pays de résidence afin qu’il puisse continuer d’y recevoir les soins que sa condition médicale requiert. Pour ce faire, il est primordial que l’assureur soit avisé le plus tôt possible de la condition de son assuré et du fait que le risque assurable commence à se réaliser.

1 J.E. 2005-1318 (C.S.)