LA MESURE DU PHÉNOMÈNE

Dans son rapport To Err is Human : Building a Safer Health System, publié en 1999, l’Institute of Medicine (ci-après IOM), attirait notre attention sur un problème que pose la qualité des soins médicaux aux systèmes de santé nord-américains depuis un demi-siècle¹. Or, un grand nombre d’études, dont certaines datent des années 1960, démontrent que les bénéficiaires de services de santé subissent fréquemment des dommages attribuables à l’intervention médicale proprement dite².

En 1974, une première recherche d’envergure sur le sujet, effectuée par la California Medical Association, révélait un taux d’incidence des accidents médicaux de 4,6 par 100 admissions hospitalières³. Une décennie plus tard, une étude new-yorkaise, la Harvard Medical Practice Study, étudie à son tour l’ampleur du phénomène et estime le taux d’incidence des accidents médicaux dans l’état de New York à 3,7 %, dont 27,6 % seraient attribuables à des actes de négligence⁴. En 1992, les résultats de l’étude new-yorkaise sont confirmés dans une étude effectuée dans les états du Colorado et du Utah, qui révèle qu’un accident médical surviendrait dans 2,9 % des hospitalisations, dont 53 % sont jugés évitables et 29,2 % attribuables à des actes de négligence⁵. Enfin, en 1995, une étude australienne d’envergure, The Quality in Australian Health Care Study, provoque de fortes réactions au sein de la communauté médicale en décelant l’existence d’un accident médical dans 16,6 % des dossiers médicaux examinés, dont 51,2% sont jugés évitables⁶.

Au Canada, peu d’études ont eu pour objet d’étudier le phénomène des accidents médicaux⁷. En 2004, le Canadian Medical Association publie un article qui estime qu’un total de 7,5% des patients admis dans un hôpital de soins aigus sont victimes d’un accident médical, ce qui signifierait qu’entre 141 250 et 232 250 des patients admis dans les hôpitaux de soins aigus canadiens (l’étude estime à 2.5 millions ces admissions) seraient victimes d’un accident médical8. Un total de 2,8% de ces accidents seraient évitables⁹.

LE NOUVEL ENCADREMENT LÉGISLATIF QUÉBÉCOIS

Aucune étude ne porte encore sur la quantification du problème des accidents médicaux au Québec. Or, en 2001, une étude ministérielle émet l’hypothèse, fort plausible d’ailleurs, que le fléau des accidents médicaux déborde les frontières étrangères et atteint le réseau de la santé québécois^{10 11}. Face à ce constat, l’Assemblée nationale adopte, en décembre 2002, la Loi sur les services de santé et les services sociaux concernant la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux (ci-après désignée « Loi 113 »)¹².

L’OBJECTIF PRINCIPAL DE LA LOI 113

La Loi 113, par l’introduction de nouveaux droits et de nouvelles obligations, vise principalement deux objectifs, à savoir, une plus grande transparence au sein du réseau de la santé ainsi que la diminution du taux d’accidents médicaux évitables en milieu de santé québécois. En obligeant les intervenants du milieu de la santé à déclarer les accidents médicaux dont ils ont connaissance, peut-être pourrons-nous, un jour, tirer profit de nos erreurs. L’information recueillie pourrait nous servir à implanter des mécanismes qui intercepteront les erreurs médicales, ou, du moins, minimiseront leurs effets indésirables¹³.

La majorité des accidents sont causés par des défaillances de systèmes. Certains accidents majeurs dans les domaines de l’aéronautique et du nucléaire en témoignent¹⁴. Ces événements nous ont appris que les accidents sont, la plupart du temps, le résultat de la convergence d’une multitude de facteurs contributifs plutôt que celui de la négligence d’un seul individu. En effet, 15% des accidents du domaine de la santé seraient dus à une « responsabilité strictement individuelle », alors que dans 85% des cas, « c’est le système qui en serait la cause »¹⁵. Par contre, même les défaillances de système peuvent être exacerbées par l’erreur humaine¹⁶. Une étude révèle que 82 % des incidents évitables dans le domaine de l’anesthésie impliquent l’erreur humaine, le reste impliquant essentiellement des défaillances d’équipement¹⁷.

Par ailleurs, une des grandes menaces à la sécurité de notre système de santé est celle des erreurs latentes¹⁸. Ces erreurs, plus sournoises, se dissimulent dans la structure, l’organisation d’un système. Elles sont donc plus difficilement décelables et rectifiables. Un système de déclaration efficace pourrait nous permettre d’identifier ces erreurs latentes et de corriger nos systèmes avant que ne survienne un accident. Car, ce qu’il faut craindre de ce type d’erreurs c’est la fâcheuse tendance que nous avons à nous y accoutumer, à trouver un moyen de les contourner. C’est ce qu’un auteur qualifie de « normalisation de la déviance »¹⁹. Au Québec, une illustration flagrante de ce concept est certainement l’avènement de la médecine de corridor. Effectivement, bien que, en 1970, le cas du patient qui ayant passé une nuit complète dans le corridor d’un hôpital eût soulevé un tollé de protestation, les professionnels de la santé sont désormais habitués à retrouver des dizaines de patients sur des civières longeant les corridors de nos hôpitaux, faute de chambres disponibles. Les professionnels de la santé contournent maintenant cette défaillance du système de santé québécois en administrant des soins de santé à même les corridors d’hôpitaux. Évidemment, ces soins sont administrés dans des conditions sous-optimales, ce qui accroît sans aucun doute le risque de survenance d’une erreur médicale. Par surcroît, un patient alité dans un corridor doit être fréquemment déplacé d’un endroit à un autre, ce qui augmente le risque d’erreurs de médication. L’erreur de médication dans de telles circonstances ne devrait-elle pas être imputable au système plutôt qu’au professionnel?

LES OBLIGATIONS DE DÉCLARATION ET DIVULGATION

Ainsi, la Loi sur les services de santé et les services sociaux reconnaît désormais le droit exprès à la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux²⁰, le devoir de déclaration des accidents et incidents médicaux²¹ le droit de l’usager d’être informé des accidents médicaux dont il est victime²² ainsi que des mécanismes formels de gestion des risques et de la qualité²³.

Depuis l’entrée en vigueur de la Loi 113, tout employé d’un établissement de santé québécois a désormais l’obligation de déclarer les accidents et incidents médicaux qu’il a constatés au moyen d’un formulaire prévu à cet effet qui doit ensuite être versé au dossier médical de l’usager²⁴. De plus, cette déclaration doit être faite « le plus tôt possible après cette constatation » au directeur général de l’établissement ou, à défaut, à la personne exerçant la plus haute autorité pour cet établissement, lequel rapportera ensuite à la Régie Régionale²⁵, sous forme non-nominative, les incidents et accidents déclarés²⁶.

Également, l’usager détient dorénavant le droit d’être informé de tout accident dont il aura été victime durant la prestation de soins²⁷. Ainsi, la Loi 113, en prévoyant un droit additionnel à l’information, impute au professionnel une nouvelle obligation de divulgation envers son patient²⁸. Il revient aux établissements de santé d’adopter un règlement prévoyant les modalités relatives à la divulgation des accidents médicaux²⁹. À notre avis, cette obligation devrait être restreinte à la divulgation des faits entourant l’accident survenu. Lors de cette divulgation, aucune responsabilité ne devrait être imputée aux professionnels concernés³⁰.

L’accident devant être déclaré est « l’action ou situation où le risque se réalise est, ou pourrait être, à l’origine de conséquences sur l’état de santé ou de bien-être de l’usager, du personnel, d’un professionnel concerné ou d’un tiers »³¹. Or, l’incident devant être déclaré est « l’action ou la situation qui n’entraîne pas de conséquence sur l’état de santé et de bien-être de l’usager, du personnel, d’un professionnel concerné ou d’un tiers, mais dont le résultat est inhabituel et qui, en d’autres occasions, pourrait entraîner des conséquences »³². Ainsi, le patient qui reçoit une double dose de médication est, au sens de la LSSSS, victime d’un accident médical. Un tel événement devrait donc faire l’objet d’une déclaration (formulaire versé au dossier de l’usager) et, d’une divulgation au patient victime de l’erreur ou, en cas de décès de la victime, à ses héritiers, légataires, représentants légaux, titulaires d’une police d’assurance-vie ou d’un régime de retraite³³. Or, dans l’éventualité que l’un des membres du personnel soignant réalise que ce patient a déjà reçu la dose de médication qui lui avait été prescrite et donc, évite l’erreur de lui donner ce médicament pour une seconde fois, nous nous trouvons en présence d’un incident médical. Cet incident devrait aussi faire l’objet d’une déclaration : un formulaire constatant l’erreur devrait être versé au dossier de l’usager même si cet accident aura été évité de justesse. Une interprétation libérale de ces nouveaux articles exigerait même la déclaration et divulgation des risques inhérents à l’intervention chirurgicale lorsque ceux-ci se réalisent.

Enfin, bien qu’en théorie, le professionnel faisant défaut de divulguer un accident médical puisse faire l’objet d’une sanction pénale³⁴, ultimement, la déclaration ou divulgation des accidents et incidents médicaux se fait sur une base exclusivement volontaire. De plus, bien que la Loi 113 prévoie certaines garanties de confidentialité s’appliquant au processus d’enquête nécessaire à la gestion des risques de l’établissement³⁵, il demeure que le formulaire sur lequel l’accident ou l’incident de soins est initialement déclaré se retrouve automatiquement au dossier de l’usager³⁶ qui pourra, suivant les règles prévues à cet effet, le consulter et en obtenir copie³⁷. En outre, malgré la finalité recherchée par les amendements qui ont été apportés à la LSSSS suite à l’adoption du Projet de loi 113, ces nouvelles dispositions sont-elles compatibles avec notre système de responsabilité médico-légal et l’intérêt des professionnels et de leurs assureurs?

1 INSTITUTE OF MEDECINE (ci-après IOM), To Err is Human: Building a Safer Health System, Washington D.C., National Academy Press, 2000.
2 E.M. SCHIMMEL, « The hazards of hospitalization », (1964) 60 Ann. Internal Medicine 100.
3 CALIFORNIA MEDICAL ASSOCIATION, Report of the Medical Insurance Feasibility Study, San Francisco, 1977.
4 T.A. BRENNAN et al., « Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients, Results of the Harvard Medical Practice Study I », (1991) 324 New England Journal of Medicine 370.
5 E.J. THOMAS et al., « Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado », (2000) 38 Medical Care 261. Dans cette étude, 1,5% des accidents médicaux détectés auraient donc été jugés évitables et 0,8% des accidents médicaux détectés auraient été attribuables à un acte de négligence.
6 R. WILSON et al., « The Quality in Australian Health Care Study », (1995) 163 Medical Journal of Australia 458. Cette étude ne fournit aucune statistiques sur les accidents médicaux qui auraient été causés par un acte de négligence. Cependant, dans cette étude, 51% des accidents médicaux sont jugés comme étant « hautement évitables », ce qui signifierait qu’il y aurait, selon cette étude, un accident médical évitable auprès de 8,5% des patients hospitalisés.
7 À titre d’exemples; D. HUNTER, N. BAINS, « Rates of adverse events among hospital admissions and day surgeries in Ontario from 1992 to 1997 », (1999) 160 Canadian Medical Association Journal 1585; A.J. FOSTER et al. « Adverse events among medical patients after discharge from hospital », (2004) 170 Canadian Medical Association Journal 345; K.R. WANZEL, C.G. JAMIESON et J.M BOHNEN « Complications on a general surgery service: incidence and reporting », (2000) 43 Canadian Journal of Surgery 113.
8 R. BAKER, et al., « The Canadian Adverse Events Study: The Incidence of adverse events among hospital patients in Canada », (2004) 170 Canadian Medical Association Journal 1678.
9 Ibid.
10 Ce qui est maintenant confirmé en partie par l’étude du CMA précitée, supra note 8.
11 MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (ci-après MSSS), Rapport du Comité ministériel : La gestion des risques, une priorité pour le réseau, Québec, MSSS, février 2001, 130 p.
12 Projet de loi 113 devenu la Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux concernant la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux, L.Q., 2002, c. 71.
13 À titre d’exemple de mécanismes qui pourraient diminuer le nombre d’accidents médicaux reliés à la médication: 1) L’informatisation des prescriptions médicales: K. G.M. et al., « Resident’s suggestions for Reducing Errors in teaching hospitals », (2003) 348 New England Journal of Medicine 851; 2) une présence accrue de la part des pharmaciens au sein des équipes de soins: Lucian LEAPE et al., « Pharmacist participation on Physician Rounds and Adverse Drug Events in the Intensive Care Unit », (1999) 281 Journal of the American Medical Association 267; 3) L’adoption de codes barres à l’intérieur de nos établissements de santé: Ned J. SIMPSON, « Bar coding for Patient Safety », (2003) 17 Journal of Health Information Management.
14 Nous faisons référence aux événements de Three Mile Island et du Challenger.
15 MSSS, supra note 11, à la p. 8.
16 Jeffrey B. COOPER et David M. GABA, « A Strategy for Preventing Anesthsia Accidents », (1989) 27 International Anesthesia Clinics 148.
17 Jeffrey B. COOPER et al., « Preventable Anesthesia Mishaps: A Study of Human Factors », (1978) 49 Anesthesiology 399.
18 IOM, supra note 1, p. 55.
19 Diane VAUGHAN, The Challenger Launch Decision: Risky Technology, culture and Deviance at NASA, Chicago, University of Chicago Press, 1996.
20 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R,Q. c. S-4.2, (ci-après LSSSS), art. 2, 3, 5, 7, 340 et 431.
21 Art. 233.1 LSSSS.
22 Art. 8 LSSSS.
23 Art. 183 LSSSS.
24 Art. 233.1 LSSSS: i.e. « (1) tout employé d’un établissement, (2) toute personne qui exerce sa profession dans un centre exploité par l’établissement, (3) tout stagiaire qui effectue un stage dans un tel centre de même que (4) toute personne qui, en vertu d’un contrat de service, dispense pour le compte d’un établissement des services aux usagers ».
25 Projet de loi 25 devenu la Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, L.R.Q. c. A-8.1, sanctionnée le 18 décembre 2003 et entrée en vigueur le 30 janvier 2004: Depuis l’adoption du Projet de loi 25, la loi devrait plutôt faire référence aux « Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux ».
26 Art. 233.1 LSSSS.
27 Art. 8 LSSSS.
28 Notons que depuis le 7 novembre 2002, le Code de déontologie des médecins, R.R.Q., c. M-9, r. 4.1 prévoit également, à l’article 56, le droit de l’usager d’être informé des accidents, incidents et complications médicales. Notons également l’adoption de nombreux articles similaires auprès de nombreux ordres professionnels, notamment auprès des pharmaciens (Code de déontologie des pharmaciens, R.R.Q. 1981, c. P-10, r. 5, art. 3.02.04) et des infirmiers et infirmières (Code déontologie des infirmières et infirmiers, R.R.Q., c. I-8, r. 4.1, art. 14).
29 Art. 235.1 LSSSS.
30 C’est d’ailleurs ce que suggère un projet de règlement suggéré par l’AHQ à ses membres : ASSOCIATION DES HÔPITAUX DU QUÉBEC, Projet type de règlement, Règlement relatif à la divulgation de l’information nécessaire à un usager à la suite d’un accident, 2e édition, mai 2003.
31 Art. 8 LSSSS.
32 Art. 183.2 LSSSS.
33 Art. 23 LSSSS.
34 Art. 233.1 LSSSS.
35 Art. 218 et 183.3 LSSSS. 36 Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements, R.R.Q., c. S-5, r. 3.01; Art. 233.1 LSSSS. 37 Art. 17 et s. LSSSS.